| 记录编号：ZL | ||||||||||||||||||||
| 报检单位 | 单位地址 | |||||||||||||||||||
| 报检项目 | 设备注册/使用地点 | |||||||||||||||||||
| 联系人 | 联系方式 | |||||||||||||||||||
| 组织机构代码 | 拟检验时间 | |||||||||||||||||||
| 序号 | 设备类别 | 检验类别 | 设备名称 | 设备出厂号 | 注册代码 | 设备参数 | ||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||||
| 设备数量 | 备注 | |||||||||||||||||||
| 申请单位（签章）年 月 日 | ||||||||||||||||||||
|
注意事项： 1、根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条："特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。"规定，申请单位对提供材料的真实性负责，并承诺因提供不真实材料而产生的法律后果。 2、在下次定期检验日期届满前1个月提出定期检验申请。 3、本表应打印或签字笔填写，除"申请编号"外不允许有空项；按批报检设备可以附加报检清单。 |
||||||||||||||||||||
